Doença Inflamatória Intestinal – o que é?

A doença inflamatória intestinal (DII) engloba um grupo de enfermidades intestinais cuja causa não está completamente esclarecida. A retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) constituem as principais doenças nesse grupo. Tradicionalmente, a RCU e a DC sempre foram mais comuns em países desenvolvidos, no entanto, nos últimos anos, um número cada vez maior de pacientes tem sido descrito em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil.

Quais as causas da retocolite ulcerativa e da doença de Crohn?

A patogênese da DII não está completamente compreendida; fatores genéticos e ambientais como: a modificação das bactérias luminais e o aumento da permeabilidade intestinal desempenham um papel importante na má regulação da imunidade intestinal, o que leva à lesão gastrointestinal.
A incidência da DC na América do Sul atingiu uma média de 1–3 por 100.000 elevando-se a 3–4/100.000 nas áreas urbanas mais desenvolvidas do Brasil. Apesar de haver poucos dados epidemiológicos dos países em desenvolvimento, a incidência e a prevalência da DII estão aumentando com o tempo em diferentes regiões do mundo — indicando seu surgimento como doença global. A prevalência de DC parece ser mais elevada nas áreas urbanas do que nas áreas rurais, e também mais elevada nas classes socioeconômicas mais altas.
Uma hipótese que explica a diferença na incidência entre nações desenvolvidas e em desenvolvimento é a “hipótese da higiene”, que sugere que as pessoas menos expostas a infecções na infância ou condições anti-higiênicas perdem micro-organismos potencialmente “amigáveis” ou organismos que promovem o desenvolvimento das células T regulatórias, ou não desenvolvem um repertório imune suficiente, pois não se encontraram com organismos agressivos. Essas pessoas apresentam maior incidência de doenças imunitárias crônicas, inclusive DII.
Outras hipóteses para o surgimento da DII em nações em desenvolvimento incluem mudanças para uma dieta e estilo de vida ocidental (inclusive abordagens ocidentais para medicamentos e vacinas) e a importância dessas mudanças cedo na vida. Nos países desenvolvidos surgiu primeiro a RCU, seguida da DC. Nos últimos 20 anos, a DC tem superado em geral a RCU em taxas de incidência. O pico da idade de incidência da DC ocorre na terceira década da vida, e a taxa de incidência vai diminuindo com a idade. A taxa de incidência da RCU é bastante estável entre a terceira e sétima décadas.

Quais os sintomas da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa?

Os sintomas de ambas as doenças incluem dor abdominal e diarreia crônica, inclusive noturna, com ou sem sangue dependendo da localização da doença, perda de peso e anorexia. Ao exame físico pode evidenciar-se anemia em boa parte dos pacientes e massa abdominal palpável em alguns casos de DC. A presença de fístula ou abscesso perianal sugere fortemente a DC. Em crianças, deve chamar atenção a presença de anemia, febre, retardo no ganho pondero-estatural ou no desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
Manifestações extraintestinais podem ocorrer em cerca de 30% dos indivíduos portadores de DII e incluem artralgia/artrite, aftas orais, lesões de pele (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), lesões oculares (episclerite, uveíte), lesões articulares (sacroiliíte, espondilite anquilosante) e colangite esclerosante primária (CEP), entre outras. Essas complicações extraintestinais, eventualmente, podem preceder as manifestações digestivas, o que retarda o diagnóstico. Além disso, podem estar relacionadas ou não com a atividade da DII.

Como é diagnosticado a doença inflamatória intestinal?

O diagnóstico da doença inflamatória intestinal é frequentemente retardado pelo desconhecimento de suas principais manifestações clínicas. O comprometimento inflamatório do cólon, tanto na RCUI como pela DC colônica, com frequência leva a sangramento retal, o que faz com que a maioria dos pacientes nesta situação procure o médico em curto tempo após o início dos sintomas. Não obstante a este fato, o diagnóstico pode ainda demorar a ser feito, por falta de suspeita clínica ou realização de outros diagnósticos, tais como colite infecciosa, hemorroidas, parasitose intestinal etc. A situação é ainda pior na DC do delgado, quando a presença de sintomas, como dor abdominal, anemia, febre prolongada e emagrecimento, leva à formulação de um sem-número de outros diagnósticos errôneos.
O diagnóstico das DII se baseia na análise de manifestações clínicas sugestivas, além de exames laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e anatomopatológicos compatíveis Os exames complementares auxiliam no diagnóstico, estadiamento, prognóstico, monitorização da resposta ao tratamento e nas possíveis complicações das DII. São eles:

Diagnóstico da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa

· Laboratoriais: hemograma completo, provas de atividade inflamatória (p.ex.: proteína C reativa – PCR, calprotectina fecal, velocidade de hemossedimentação – VHS), vitaminas (p.ex.: perfil de ferro, zinco, magnésio, ácido fólico, vitamina B12, vitamina D).
· Os marcadores sorológicos, particularmente o pANCA (anticorpo contra estruturas citoplasmáticas do neutrófilo, padrão perinuclear) na RCU e o ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) na DC, apresentam baixa acurácia para o diagnóstico das DII e não devem ser solicitados de rotina. Podem ajudar nos casos em que há dificuldade em diferenciar as duas doenças.
· Infecção por Clostridium difficile ocorre em até 20% a 30% dos pacientes com DII e, em boa parte dos casos (cerca de 40%), não há história prévia de uso de antibióticos. Dessa forma, devemos afastar esta infecção (pesquisa positiva para toxinas A e/ou B ou PCR nas fezes)como diagnóstico diferencial ou causa de falsa reativação da doença.
· Radiológico: enterografia por tomografia computadorizada (TC) ou por ressonância nuclear magnética (RNM), trânsito intestinal e enema opaco.
· Endoscópico: endoscopia digestiva alta (EDA), enteroscopia, cápsula endoscópica, retossigmoidoscopia e colonoscopia.
· Anatomopatológico: na maioria dos casos se observa um processo inflamatório inespecífico na mucosa intestinal. O exame anatomopatológico auxilia, principalmente, na exclusão de outras causas de inflamação no intestino. Na DC um achado clássico e extremamente sugestivo da entidade é o granuloma não caseoso (presente em até 20% a 30% dos casos, particularmente em peças cirúrgicas), no entanto, costuma ser encontrado nas camadas mais profundas do intestino que, na maioria das vezes, não são alcançadas por meio de biópsias endoscópicas convencionais.

Qual o tratamento?

Os principais fármacos usados no tratamento da doença inflamatória intestinal são aminossalicilatos, corticoides, imunossupressores e a terapia biológica, individualizada caso a caso.
Em tratando-se de uma enfermidade de natureza crônica, com períodos variáveis de atividade e remissão, é fundamental que o médico informe ao paciente sobre o caráter crônico da DII e a necessidade de acompanhamento periódico, forneça o devido suporte emocional e estimule a boa relação médico-paciente.
Para a escolha apropriada da melhor abordagem terapêutica é necessário considerar o grau de atividade clínica e endoscópica da doença, localização, extensão, comportamento, eficácia da droga e seus potenciais efeitos colaterais, resposta prévia a algum tipo de tratamento, presença de manifestações extraintestinais ou complicações relacionadas com a doença, além da questão do custo-eficácia.
Atualmente, os objetivos do tratamento não são apenas o controle dos sintomas, mas, principalmente, o controle sustentado da inflamação, por meio da cicatrização da mucosa e prevenção de lesões estruturais irreversíveis e complicações (p.ex.: fístulas, abscessos, estenoses, fibrose, neoplasia) que, por sua vez, levam à hospitalização e cirurgia.

Objetivos do tratamento das DIIs

• Melhorar e manter o bem-estar geral dos pacientes (otimizar a qualidade de vida, do ponto de vista do paciente).
• Tratar a doença aguda: — Eliminar os sintomas e minimizar os efeitos colaterais e adversos a longo prazo — Reduzir a inflamação intestinal e, se possível, fazer cicatrizar a mucosa.
• Manter as remissões livres de corticoides (diminuir a frequência e severidade das recorrências e a dependência dos corticoides).
• Evitar hospitalizações e cirurgia por complicações.
• Manter um bom estado nutricional.
Considerações sobre dieta e estilo de vida: O impacto da dieta sobre a atividade inflamatória em RCU/DC é mal compreendido, mas certas mudanças na dieta podem ajudar a reduzir os sintomas:
• Durante o aumento da atividade da doença, é apropriado diminuir a quantidade de fibra. Os produtos lácteos podem ser mantidos, a menos que sejam mal tolerados.
• Uma dieta pobre em resíduos pode diminuir a frequência das evacuações.
• Uma dieta rica em resíduos poder ser indicada nos casos de proctite ulcerativa (doença limitada ao reto, onde a constipação pode ser um problema mais importante que a diarreia).
• As mudanças dietéticas ou de estilo de vida podem reduzir a inflamação na DC: Os sintomas obstrutivos podem ser reduzidos com dieta líquida, fórmulas pré- digeridas ou suspensão da via oral. A nutrição enteral exclusiva pode deter a doença inflamatória, especialmente em crianças; porém, como isso afeta a inflamação ainda é desconhecido, pois é frequente ver recidivas ao interromper a nutrição enteral, a menos que seja empreendida alguma outra intervenção. Pode afetar o microbioma intestinal, que volta para a linha de base uma vez interrompida a nutrição enteral e reiniciada a dieta habitual.
• A nutrição enteral deve ser considerada como alternativa aos corticoides convencionais para induzir a remissão da DC em crianças entre as quais existe preocupação com o crescimento ou quando a imunossupressão não for apropriada por exemplo, em sepse difícil de controlar.
• A cessação do tabagismo beneficia os pacientes em relação à evolução de sua doença e beneficia os pacientes com RCU do ponto de vista da saúde geral (a cessação do tabagismo está associada aos surtos de RCU).
• A redução do estresse e seu melhor manejo podem melhorar os sintomas ou a forma como o paciente aborda sua doença. A assistência de um trabalhador de saúde mental pode ser útil, e prestar atenção às doenças psiquiátricas comórbidas é imprescindível.

Como prevenir as doenças inflamatórias intestinais?

Não existem métodos para prevenir o aparecimento das doenças inflamatórias intestinais. Hábitos de vida saudáveis – uma alimentação equilibrada e atividade física regular – auxiliam no controle e na severidade da doença.
Pacientes com doença de Crohn e Retocolite ulcerativa possuem um risco maior para desenvolver câncer de cólon e reto que as pessoas sem estas doenças. Logo, um rastreio mais intensificado pode ser necessário. Este risco diminui com a doença controlada.

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